Meld je aan als koploper!

Via dit formulier word je koploper met jaarlijkse of driejaarlijkse betaling. Door dit formulier in te vullen kies je ervoor om per factuur (overschrijving te betalen). Je vult je gegevens in, drukt op ‘Word Koploper’ en kiest overschrijving. Je ontvangt een e-mail met de betaalgegevens.

Vragen? E-mail naar: info@rotterdamehealthagenda.nl.

[paytium name=“Koploper van dé Rotterdam eHealth Agenda“ description=“Koploper betaling per overschrijving“ button_label=Factuur…]

Koploper worden met betaling per factuur.

[paytium_field type=”email” label=”Email” required=”true” /]
[paytium_field type=”name” label=”Bedrijfsnaam” required=”” /]
[paytium_field type=”name” label=”Naam” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Adres” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Huisnummer” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Potcode” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Stad” required=”true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Referentie op factuur” required=”” /]
[paytium_field type=”radio” label=”Per jaar of per 3 jaar? (bedragen inclusief btw)” options=”121,00 per jaar/326,70 per drie jaar” options_are_amounts=”true” tax=”21″]
[paytium_total /]
[/paytium]